Desaconsejan el uso de una dieta baja en carbohidratos y cetogénica para el manejo de la diabetes tipo 1

Aunque los avances tecnológicos innovadores de los últimos años han aumentado las capacidades para la monitorización continua de la glucosa y la administración de insulina, el tratamiento general de la diabetes 1 (DMT1) sigue siendo subóptimo. De hecho, solo un modesto 20 % de los niños y un 30 % de los adultos alcanzan los objetivos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) sugeridos por las directrices. 

Dado que las insulinas basales más nuevas ofrecen un perfil de absorción generalmente estable e incluso que cada vez más pacientes utilizan bombas de insulina, parece que el mayor desafío con respecto a la euglucemia son los picos glucémicos posprandiales. 

La introducción del índice glucémico y los factores de carga glucémica para determinar el contenido de carbohidratos de las comidas ha facilitado definitivamente las estrategias de dosificación de insulina, junto con una mejor comprensión del papel de la grasa, la proteína y la fibra dietética en la absorción de carbohidratos. Sin embargo, en la mayoría de los casos sigue existiendo un desajuste entre la absorción de carbohidratos y la acción de la insulina.

Como las excursiones de glucosa en sangre se derivan principalmente de la entrada de carbohidratos de los alimentos, principalmente en forma de azúcares y almidón, sería racional asumir que la reducción de carbohidratos en la dieta podría reducir la variabilidad glucémica y lograr más tiempo en euglucemia. De hecho, la idea de las dietas bajas en carbohidratos como tratamiento para la DMT1 tiene más de un siglo, y las “dietas de hambre” fueron el pilar del tratamiento de la diabetes en la era anterior a la insulina. 

Después del descubrimiento de la insulina, las dietas altas en carbohidratos han sido adoptadas por las pautas internacionales como el régimen dietético sugerido, principalmente porque la insulina, con ajustes relativamente simples, puede mejorar la excursión glucémica independientemente de la cantidad de ingesta de carbohidratos. 

Sin embargo, en los últimos años, parece que las nociones más antiguas han dado un giro completo, y las dietas bajas en carbohidratos o muy bajas en carbohidratos/cetogénicas se consideran una posible opción de tratamiento para varias enfermedades autoinflamatorias. Actualmente, el principal cuerpo de evidencia, especialmente con respecto a las dietas cetogénicas, proviene del campo de la epilepsia, donde se han demostrado consistentemente beneficios significativos, incluso en formas resistentes a los medicamentos. 

Sin embargo, hay una grave escasez de datos con respecto a la DM1, con pocos ECA y evidencia derivada principalmente de pequeñas series de casos o estudios observacionales. Es por ello que una nueva revisión narrativa se propuso como objetivo proporcionar una descripción general de los datos de la literatura con respecto a las dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas en el manejo de la DM1 y discutir su posible eficacia como opción de tratamiento, así como la seguridad y las preocupaciones prácticas.

¿Cómo influye la restricción de carbohidratos en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 1?

El primer paso a través del cual la dieta cetogénica (KD) puede interferir en la patogénesis de la DMT1 es la alteración de la microbiota intestinal. En uno de los estudios incluidos por los autores, 

el proceso de autoinmunización en la DMT1 se asoció con un aumento en la población de Bacteroidetes y una disminución simultánea en la abundancia de bacterias productoras de lactato y butirato. “Este último juega un papel importante en la protección de las células beta y, por lo tanto, un aumento en los niveles circulantes de butirato puede prevenir la autoinmunización”, explican. 

Aparte de los cambios en la composición de la flora intestinal, mencionan que la cetogénesis también ejerce potentes efectos antiinflamatorios. El beta-hidroxibutirato previene la formación de varias células inmunes proinflamatorias, como las células Th17 y mejora la expansión de las células T reguladoras, las cuales juegan un papel crucial en el mantenimiento de la tolerancia inmune y la supresión de la inflamación excesiva. 

Es decir, si bien se han propuesto varios mecanismos que respaldan el posible papel de la restricción de carbohidratos en la modulación de las respuestas inmunitarias e inflamatorias relevantes para la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), la evidencia sigue siendo en gran medida preclínica. Por lo tanto, actualmente no se pueden extraer conclusiones sólidas sobre la eficacia de la restricción de carbohidratos para restaurar o preservar la función de las células beta en pacientes con DM1.

Los efectos de la restricción de carbohidratos en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1

Las investigaciones que exploran la dieta baja en carbohidratos (LCD, por sus siglas en ingles) y la dieta cetogénica en poblaciones adultas con DMT1 han mostrado algunas tendencias prometedoras, particularmente en términos de mejor control glucémico, menores requerimientos de insulina y menor variabilidad glucémica. En varios estudios observacionales y ensayos pequeños, se han informado mejoras modestas en la hemoglobina glicosilada (HbA1c), el tiempo en rango (TIR) ​​y la frecuencia de hipoglucemia.

Sin embargo, los investigadores aclaran que “el conjunto de evidencia está limitado por la heterogeneidad sustancial entre los estudios, los tamaños pequeños de muestra y las cortas duraciones del seguimiento”. Además, comentan que algunos hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que en algunos estudios los datos fueron autoinformados y propensos a sesgo de memoria o informe, particularmente con respecto a la HbA1c y los parámetros lipídicos. 

En humanos, se obtuvieron hallazgos notables donde la implementación de una versión paleolítica de la dieta cetogénica demostró un mejor control glucémico en los primeros días. De hecho, un resultado notable fue las mayores concentraciones de péptido C después de 10 semanas (2,2 ng/mL frente a 0,6 ng/mL), lo que sugiere una “restauración de su capacidad secretora de insulina” aunque advierten que no se pudo excluir el posible efecto del período de luna de miel. 

En un estudio citado por los autores, 33 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cambiaron voluntariamente a una dieta muy baja en carbohidratos (<50 g de carbohidratos, 70 % de grasas, 25 % de proteínas y 5 % de carbohidratos) durante 12 meses. Los resultados mostraron que la HbA1c media disminuyó del 8,3 % al 6,8 % y hubo una disminución estadísticamente significativa en las unidades de insulina diaria (de 36,7 UI a 28,9 UI), con una reducción concurrente del 54 % al 24 % en los episodios de hipoglucemia de nivel clínico 2. 

La reducción en los niveles diarios de insulina podría explicarse a partir de diferentes mecanismos, pero principalmente señalan que estaría relacionado con que una menor ingesta de carbohidratos reduce las fluctuaciones de glucosa postprandial, disminuyendo así la demanda de insulina en bolo. Además, la restricción de carbohidratos puede mejorar la sensibilidad a la insulina, en particular mediante la reducción de la producción hepática de glucosa y una mejor supresión de la lipólisis. 

“Sorprendentemente, ninguna intervención con dieta cetogénica o dieta baja en carbohidratos ha mediado disminuciones consistentes y sustanciales del índice de masa corporal (IMC)”, mencionan. Sumado a esto, los cambios significativos en el peso parecen reportarse de manera inconsistente.  

“Esto sugiere que las mejoras metabólicas conferidas por la dieta baja en carbohidratos/dieta cetogénica podrían ser independientes de la restricción energética y, en cambio, reflejar una alteración del metabolismo de sustratos (que favorece la oxidación lipídica sobre la glucólisis) y la modulación de las hormonas reguladoras del apetito”, sugieren. 

“En pacientes con sobrepeso u obesidad, este cambio puede favorecer una pérdida de peso moderada, pero en personas delgadas, un déficit calórico involuntario puede aumentar el riesgo de catabolismo muscular o insuficiencia energética si no se aborda adecuadamente”. 

Principales preocupaciones de los patrones alimentarios restrictivos

El nuevo estudio indica que la adherencia y los efectos adversos son las dos principales preocupaciones al implementar la restricción de carbohidratos, especialmente en forma de una dieta cetogénica. 

Aunque no han informado de un aumento significativo en la cetoacidosis diabética (CAD) en individuos adherentes bajo estrecha supervisión, advierten que esta observación puede no generalizarse a poblaciones más amplias y menos monitoreadas. “La seguridad de la KD en el manejo de la DMT1 en el mundo real sigue siendo incierta, especialmente cuando faltan el monitoreo constante de cetonas y la supervisión del médico”, resaltan los expertos. 

“Programas educativos como el Ajuste de Dosis para una Alimentación Normal (DAFNE) pueden complementar las dietas con restricción de carbohidratos al enseñar la dosificación flexible de insulina y la estimación de carbohidratos”, comentan. Esto se debe a que “su enfoque estructurado puede mitigar riesgos como la hipoglucemia o la cetoacidosis diabética cuando los pacientes cambian a patrones de dieta bajos en carbohidratos, especialmente si la relación insulina-carbohidratos cambia drásticamente”. 

Los efectos de la dieta baja en carbohidratos (LDC) o dieta cetogénica (KD) en los perfiles lipídicos han sido inconsistentes en los estudios, y en algunos casos se han observado elevaciones del colesterol LDL. “Si bien reemplazar las grasas saturadas con alternativas poliinsaturadas o monoinsaturadas puede mitigar este riesgo, estos ajustes dietéticos no se practican de manera uniforme”, justifican. 

En resumen, la revisión sugiere un beneficio clínico de la dieta baja en carbohidratos/cetoacidosis en ciertas poblaciones adultas con diabetes tipo 1, pero aclaran que la evidencia sigue limitada por el pequeño tamaño de las muestras, las cortas duraciones y la falta de definiciones dietéticas uniformes en los estudios. Además, las preocupaciones en torno a las alteraciones lipídicas, el deterioro del crecimiento infantil, la adecuación nutricional y el bienestar psicosocial siguen sin resolverse y justifican una mayor investigación.

Dadas estas limitaciones, los investigadores concluyen que “no se debe recomendar la dieta baja en carbohidratos/dieta cetogénica como enfoque dietético rutinario para la diabetes tipo 1”. “Su uso debe considerarse con cautela en pacientes adultos altamente motivados, con un buen apoyo y con acceso a la monitorización continua de glucosa y cetonas. Incluso en estos casos, las intervenciones deben ser limitadas en el tiempo e implementarse bajo la estrecha supervisión de un equipo multidisciplinario que incluya profesionales médicos, dietistas y de salud mental”.