Destacan la importancia del microbioma como parte del tratamiento de la enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn (EC) es una afección inflamatoria crónica inmunomediada del tracto gastrointestinal. Su etiología es multifactorial, y las hipótesis actuales proponen que la EC surge de una respuesta inmune aberrante a la microbiota intestinal en individuos genéticamente susceptibles.
En las últimas décadas, numerosos estudios han informado alteraciones en el microbioma intestinal de pacientes con EC, lo que plantea constantemente la pregunta de si estos cambios son una causa o una consecuencia de la enfermedad.
La evidencia reciente ahora sugiere que tales alteraciones microbianas pueden, de hecho, preceder a la aparición de la enfermedad, como se demostró de manera convincente en una gran cohorte de familiares de primer grado de pacientes con EC. Los investigadores reunieron un conjunto de datos sustancial de secuenciación del gen 16S rRNA fecal y desarrollaron una puntuación de riesgo del microbioma basada en el aprendizaje automático que podría predecir con precisión el desarrollo de EC hasta cinco años antes del diagnóstico clínico .
A pesar de este creciente reconocimiento del papel potencial del microbioma en el inicio de la enfermedad, los pacientes con EC todavía suelen recibir tratamiento con medicamentos que inhiben o modulan una respuesta inmunitaria excesiva o aberrante.
Como se destacó recientemente en un comentario en Gastroenterology , si bien la tríada etiológica de la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, genética, ambiente y sistema inmunitario) está bien establecida, todas las terapias aprobadas actualmente se dirigen al sistema inmunitario. Ahora que la comprensión del microbioma se ha ampliado considerablemente, existe la oportunidad de aprovechar este conocimiento; no necesariamente para reemplazar las terapias dirigidas al sistema inmunitario, sino para mejorar su eficacia .
Tratamientos actuales y sus problemáticas
Los tratamientos inmunodirigidos incluyen anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFα) como infliximab y adalimumab, el anticuerpo antiintegrina vedolizumab, que se dirige a la integrina α4β7, y ustekinumab, que se une a la subunidad p40 compartida por la interleucina (IL)-12 y la IL-23. Estas terapias a menudo inducen cambios en la composición microbiana intestinal, como se documentó en varios estudios prospectivos en los últimos años.
En particular, los agentes anti-TNFα se han estudiado ampliamente en relación con el microbioma, con varias investigaciones que rastrean los perfiles microbianos fecales antes, durante y después del tratamiento. Estos estudios con frecuencia comparan pacientes que logran la remisión clínica con aquellos que no la logran, destacando las diferencias en la dinámica microbiana.
Cabe destacar que hace algunos años, un equipo de investigación internacional demostró que la eficacia de la terapia anti-TNFα está asociada con las funciones metabólicas de la microbiota intestinal, lo que sugiere un papel potencial de la actividad microbiana en la modulación de la respuesta al tratamiento.
A pesar de la disponibilidad de terapias biológicas avanzadas, las tasas de respuesta al tratamiento en la EC siguen siendo subóptimas. Aproximadamente el 40% de los pacientes no responden o pierden capacidad de respuesta con el tiempo, lo que subraya la urgente necesidad de biomarcadores confiables para guiar las decisiones terapéuticas.
Este desafío se abordó recientemente en un estudio de asociación de todo el epigenoma. Este proporcionó evidencia del potencial del perfil de metilación del ADN como una herramienta para predecir la respuesta a vedolizumab y ustekinumab, pero no adalimumab, lo que ofrece una vía prometedora para la medicina personalizada en la EC. Al mismo tiempo, este trabajo destaca una brecha paralela en el campo del microbioma, donde modelos predictivos igualmente robustos siguen subdesarrollados.
El rol fundamental del microbioma en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn
Dado el papel central del microbioma intestinal tanto en la patogénesis de la enfermedad como en la respuesta al tratamiento, también se deben aplicar enfoques computacionales para predecir los resultados terapéuticos basados en los perfiles microbianos de los pacientes.
Si bien varios estudios han comparado la microbiota fecal entre respondedores y no respondedores, el modelado predictivo ha sido limitado. En particular, un estudio reciente destaca el potencial de los marcadores microbianos específicos de la especie (relación de Faecalibacterium prausnitzii a Escherichia coli) como herramientas predictivas.
Sin embargo, también subraya la oportunidad de explorar enfoques más integrales, ya sea incorporando taxones adicionales o aprovechando perfiles completos del microbioma, para mejorar la precisión predictiva y respaldar estrategias de tratamiento personalizadas en la EC.
Otros grupos de investigación están explorando el papel de firmas microbianas fecales específicas con una alta capacidad para discriminar respondedores y no respondedores al tratamiento anti-TNF y determinar pacientes con EC que tendrán recurrencia postquirúrgica, que ocurre en el 65-90% de los pacientes en el primer año después de la cirugía.
La importancia de la dieta en el tratamiento y su relación con el microbioma
Esta brecha en la investigación se hace aún más evidente a la luz del primer Consenso ECCO sobre el Manejo Dietético de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Presentado por primera vez en ECCO'25, este documento histórico sobre dieta y nutrición en la EII incluye, entre otras cosas, recomendaciones dietéticas para la inducción y el mantenimiento, que se extienden mucho más allá del soporte nutricional.
Por primera vez, dietistas y gastroenterólogos ofrecen conjuntamente recomendaciones basadas en evidencia que posicionan las intervenciones dietéticas, como una dieta de fórmula completa o nutrición enteral exclusiva (EEN), como componentes centrales de la atención clínica. En particular, los autores enfatizan que " la comprensión actual atribuye la eficacia de la EEN principalmente a la supresión de la actividad del microbioma intestinal ".
Esta perspectiva no solo afirma el papel del microbioma en la patogénesis de la EC, sino que también subraya su participación activa en la mediación de la respuesta al tratamiento, ya sea a través de productos biológicos o dieta.
En consonancia con estos hallazgos, estudios emergentes están mostrando que las terapias nutricionales afectan la eficacia de las terapias inmunitarias, lo que sugiere que las modificaciones de factores ambientales como el microbioma ofrecen un gran potencial en la EC, como se ha demostrado que es exitoso en otras enfermedades gastrointestinales.
En conjunto, estos conocimientos fortalecen la justificación para aplicar enfoques computacionales a los perfiles microbianos específicos del paciente con el fin de predecir los resultados terapéuticos y guiar las estrategias de tratamiento individualizadas, que abarcan tanto las modalidades farmacológicas como las dietéticas.
