Españoles hallan que un protocolo de optimización preoperatorio mejora los resultados clínicos postquirúrgicos

Los pacientes quirúrgicos frecuentemente presentan desequilibrios nutricionales causados ​​por la enfermedad subyacente que requiere hospitalización y la intervención quirúrgica posterior. Estos desequilibrios, combinados con el ayuno perioperatorio y las respuestas inflamatorias, pueden llevar a complicaciones como recuperación tardía, infecciones o mala cicatrización de heridas. 

Varios factores contribuyen a la aparición de desnutrición en pacientes quirúrgicos, incluyendo edad avanzada, comorbilidades crónicas, condiciones oncológicas y mala ingesta oral. Un paciente desnutrido muestra cambios en la composición corporal, con una marcada disminución de la capacidad funcional y un deterioro de la función inmunitaria y cardiorrespiratoria. En este contexto, la desnutrición se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas, mayores tasas de reingreso y mayores costes sanitarios. Un estudio reciente informó tasas de complicaciones superiores al 40 % en pacientes quirúrgicos desnutridos, en comparación con el 18 % en pacientes bien nutridos. 

Existen varios puntos críticos durante el período perioperatorio en los que el estado nutricional y la composición corporal del paciente pueden verse comprometidos. Tanto la enfermedad subyacente como el tratamiento preoperatorio pueden provocar alteraciones metabólicas y procesos inflamatorios que alteran la composición corporal. Además, los pacientes pueden tener dificultades para cubrir sus necesidades nutricionales mediante una dieta regular, llegando a enfrentarse a la cirugía en un estado de deficiencia nutricional, lo que repercute significativamente en el período postoperatorio. 

Para optimizar el período preoperatorio de los pacientes y mejorar su capacidad funcional, a la vez que se reducen las complicaciones postoperatorias, se recomienda que se sometan a un período de prehabilitación. Este debe incluir mejoría física, intervención cognitiva, abandono del hábito tabáquico, corrección de la anemia y evaluación e intervención nutricional. De esta manera, cobra relevancia el enfoque integral, denominado evaluación morfofuncional, el cual incluye la evaluación de la composición corporal (mediante bioimpedancia y ultrasonido), fuerza muscular (dinamometría) y funcionalidad física (Índice de Barthel), ofreciendo una imagen multidimensional del estado nutricional y funcional del paciente.

Desde una perspectiva nutricional, todos los pacientes programados para cirugía mayor deben someterse a un cribado nutricional y una evaluación integral, seguida del establecimiento de un plan de tratamiento nutricional con monitoreo de la tolerancia y la adherencia. Además, se recomienda que todos los pacientes con riesgo nutricional o que ya presentan desnutrición reciban tratamiento nutricional preoperatorio durante al menos siete a diez días antes de la cirugía. Sin embargo, para garantizar un enfoque nutricional adecuado, se debe realizar una evaluación nutricional completa, incluyendo un análisis detallado de la composición corporal, en particular de la masa muscular.

La evaluación de la fuerza muscular también es crucial ya que su descenso combinado con una masa muscular reducida confirma el diagnóstico de sarcopenia. Por lo tanto, la evaluación de la masa muscular mediante ultrasonido y la fuerza muscular mediante dinamometría es esencial para confirmar el diagnóstico de sarcopenia en pacientes quirúrgicos. Esto permitirá la implementación de intervenciones dirigidas a optimizar su estado en la preparación para la cirugía.

A pesar de la creciente evidencia, la evaluación morfofuncional no se implementa de forma rutinaria en las vías de cirugía clínica. Por ello, un estudio reciente, en el que participaron Natalia Mudarra-García, del Área de Investigación en Enfermería del Hospital Universitario Ramón y Cajal e Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria de Madrid, y Fernando Roque-Rojas, Almudena Nieto Ramos, Visitación Izquierdo-Izquierdo y Francisco Javier García Sánchez, de la Unidad de Prehabilitación Quirúrgica del Hospital Universitario Infanta Cristina de Madrid, se propuso como objetivo evaluar la viabilidad y el impacto clínico de un protocolo de optimización preoperatoria basado en la evaluación morfofuncional y la intervención individualizada. 

Para ello, incluyeron a 138 pacientes sometidos a cirugía mayor electiva, donde cada uno de ellos recibió una evaluación morfofuncional y un programa de prehabilitación individualizado, que incluyó suplementación nutricional, ejercicio físico y optimización de comorbilidad durante 21 días antes de la cirugía y un mes después. Los resultados se evaluaron mediante bioimpedancia (masa muscular), ultrasonido muscular, dinamometría (fuerza) y ultrasonido de grasa visceral (reducción de grasa). Además, se compararon las complicaciones postoperatorias entre los pacientes tratados en 2019 (antes de la implementación de la consulta de prehabilitación quirúrgica]) y los que se sometieron a optimización. 

Los efectos de la prehabilitación en los resultados clínicos luego de la intervención

El análisis de los resultados mostró que, entre los pacientes que se sometieron a cirugía en 2019 (que no tuvieron acceso a la consulta de prehabilitación) y los pacientes de este estudio (que sí la tuvieron), la tasa de complicaciones para primeros fue del 52,6 % en comparación con el 14,2 % de los que sí recibieron prehabilitación. Con respecto a la dehiscencia de la herida, se produjeron complicaciones en el 21,1 % de los pacientes no optimizados frente al 3 %. La duración de la estancia hospitalaria de los pacientes que no tuvieron acceso a prehabilitación fue de 11 días comparación con los 8 días de los que sí acudieron a consulta. “Los resultados obtenidos en este estudio revelan que la optimización preoperatoria reduce significativamente la frecuencia de complicaciones postoperatorias inmediatas y a largo plazo”, comentan los autores. 

Asimismo, el ingreso hospitalario en el grupo de intervención se redujo en un promedio de 3 días en comparación con el grupo control con el consiguiente ahorro de costos. 

“Si bien esto proporciona un punto de referencia útil para estimar el impacto potencial de la intervención, el uso de controles no concurrentes introduce un posible sesgo y limita la solidez de las inferencias causales. No obstante, la gran diferencia en las tasas de complicaciones y la duración de la estancia sugiere un efecto clínicamente significativo de la intervención”, advierten.

Una revisión sistemática citada en el estudio menciona que, en pacientes mayores de 65 años, combinar la suplementación nutricional con ejercicio físico mejora la fuerza muscular, favorece la movilidad y previene la sarcopenia. Además, enfatiza que la suplementación debe ir acompañada de pautas dietéticas individualizadas. “Este estudio llega a las mismas conclusiones que la revisión sistemática citada, destacando que nuestra población de estudio incluyó todos los grupos de edad, no solo pacientes mayores de 65 años”, subrayan los investigadores. 

Se obtuvieron mejoras en la fuerza muscular medida por dinamometría (un aumento de 2,85 kg), por ecografía (un aumento de 0,24 cm), un aumento de la masa muscular medida por bioimpedancia (una mejora del 2,79%), una reducción del tejido graso visceral preperitoneal medida por ecografía abdominal (una reducción de 0,13 cm) y mejoras en la valoración nutricional según los criterios GLIM (el 64,8% de los pacientes estaban desnutridos antes de la prehabilitación frente al 26,7% al mes de la intervención). “Esto se logró mediante la implementación de estrategias de optimización (suplementación oral, dieta personalizada, ejercicio personalizado, corrección de trastornos de comorbilidad y ajustes del tratamiento) antes de la cirugía”, afirman. 

Además, incluyeron una evaluación de la funcionalidad del paciente mediante el índice de Barthel y de su calidad de vida mediante la escala EuroQol-5. Según los expertos, “estas mediciones confirmaron que el nivel de independencia en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida de los pacientes se mantuvieron intactos gracias al proceso de optimización” (como se informó en la muestra, los pacientes ya mostraban una buena calidad de vida e independencia, que se mantuvo sin cambios un mes después de la cirugía).

Cabe destacar que observaron mejoras significativas en los valores registrados antes de la intervención y después de la optimización, en comparación con los obtenidos un mes después de la cirugía (un período durante el cual los pacientes continuaron siguiendo las recomendaciones dadas). “Estos resultados indican que las mejoras en la composición corporal y el estado nutricional no disminuyeron después de la cirugía e incluso mejoraron en algunos parámetros”, mencionan. Entre el pequeño número de pacientes que sufrieron complicaciones, se observó que tenían menor masa muscular, mayor tejido graso visceral preperitoneal y menor fuerza muscular. 

“La reducción de las complicaciones estuvo claramente relacionada con el proceso de optimización individualizado. Nuestra población de estudio tenía un IMC promedio de 28,54, lo que llevó a la optimización de estos pacientes con una dieta personalizada de 1500 calorías junto con la optimización estándar. El impacto positivo de estas medidas se refleja en la reducción de grasa después del tratamiento prescrito (una disminución promedio del 2,42% en la masa grasa, medida por bioimpedancia). Esta reducción de grasa facilita la intervención quirúrgica y disminuye las complicaciones”, comenta el nuevo estudio. 

Aunque no se centraron en un patrón dietético específico, explican que estudios recientes destacan los beneficios potenciales de integrar la dieta mediterránea en las estrategias nutricionales perioperatorias. “Dadas sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, la dieta mediterránea puede representar un componente valioso de la atención perioperatoria en diversas poblaciones quirúrgicas, no limitadas a la cirugía metabólica”, sugieren. 

Los programas que involucran a múltiples profesionales pueden ser ineficaces debido a retrasos en el tratamiento del paciente y derivaciones incorrectas. El modelo utilizado aquí requiere solo dos profesionales de la salud. “Esto permite que el proceso de optimización comience dentro de las 48 horas posteriores a la adición del paciente al protocolo. Habilitar a una enfermera para que asuma roles tradicionalmente desempeñados por otros médicos agiliza el acceso a las terapias y simplifica el tratamiento de pacientes complejos”, destacan los autores. 

Este estudio abre varias vías para futuras investigaciones. En primer lugar, las investigaciones futuras deberían incluir ensayos controlados aleatorizados para confirmar la eficacia clínica de este modelo de prehabilitación y reducir posibles sesgos. En segundo lugar, se requieren periodos de seguimiento más prolongados para determinar si las mejoras observadas en la masa muscular, el estado funcional y las tasas de complicaciones se mantienen más allá del período postoperatorio temprano.

En resumen, el nuevo artículo demuestra que un programa de prehabilitación dirigido por enfermeras, que integra evaluación morfofuncional, suplementación nutricional oral y actividad física personalizada, es viable y eficaz en pacientes quirúrgicos. La intervención mejoró significativamente la masa muscular, la fuerza y ​​el estado nutricional, a la vez que redujo las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria. Los investigadores cocnluyen que “estos hallazgos respaldan la integración de una prehabilitación estructurada y personalizada en las vías quirúrgicas estándar para mejorar los resultados de los pacientes y reducir la carga de atención médica”.