Ciertas mezclas de aditivos alimentarios pueden estar asociadas con un mayor riesgo de diabetes tipo 2

Las mezclas de aditivos alimentarios son un componente cotidiano de la dieta, especialmente a través de los alimentos ultraprocesados. Hasta hace poco, las evaluaciones de seguridad de estos aditivos se realizaban sustancia por sustancia debido a la falta de datos sobre el efecto de su ingesta conjunta.

En un nuevo estudio, investigadores del Inserm, el INRAE, la Universidad Sorbonne Paris Nord, la Universidad Paris Cité y el Cnam, como parte del Equipo de Investigación en Epidemiología Nutricional (CRESS-EREN), examinaron la posible relación entre la exposición a mezclas de aditivos alimentarios de consumo habitual y la aparición de diabetes tipo 2.

Analizaron los datos de salud de más de 100.000 adultos que participaron en la cohorte francesa NutriNet-Salté. Se descubrió que dos de las cinco mezclas analizadas estaban asociadas con una mayor incidencia de diabetes tipo 2, en particular una mezcla que contenía diferentes emulsionantes, como carragenanos, almidones modificados y otros aditivos (presentes en caldos, postres lácteos, grasas y salsas, etc.), y otra que contenía edulcorantes, colorantes y acidulantes (propios de las bebidas y refrescos con edulcorantes artificiales). Sus hallazgos se han publicado en Plos Medicine.

Efectos de los aditivos alimentarios

Los aditivos alimentarios, ampliamente utilizados en la industria agroalimentaria, se encuentran principalmente en los productos ultraprocesados ​​que se venden en los supermercados. La literatura científica proporciona información sobre los posibles efectos nocivos del consumo de varias de estas sustancias, que se han asociado con el desarrollo de trastornos metabólicos, inflamación crónica y desequilibrios en la microbiota intestinal. Estudios recientes de la cohorte NutriNet-Santé también han revelado una asociación entre el consumo de algunos de estos aditivos y un mayor riesgo de diabetes tipo 2, cáncer y enfermedades cardiovasculares.

Si bien estos estudios ofrecen información sobre el efecto individual de cada una de estas sustancias, ningún estudio había analizado aún el posible impacto de su consumo combinado. Y esto a pesar de que los alimentos ultraprocesados ​​suelen contener mezclas de aditivos alimentarios, cada uno con sus propiedades específicas (conservantes, potenciadores del sabor, colorantes, agentes de textura, etc.).

Para medir las consecuencias de la exposición a estas mezclas, un equipo de investigación dirigido por Mathilde Touvier, directora de investigación del Inserm y coordinadora del estudio, analizó los datos de salud de 108.643 adultos de la cohorte NutriNet-Santé durante un periodo de seguimiento promedio de 7,7 años. Los participantes completaron al menos dos días (hasta 15 días) de registros dietéticos en línea de todos los alimentos y bebidas consumidos y sus marcas.

Para obtener una estimación fiable de la exposición a aditivos y centrarse en aquellos con un impacto potencialmente significativo en la salud, solo se incluyeron en el modelo de mezclas los aditivos consumidos por al menos el 5 % de la cohorte. La presencia o ausencia de cada aditivo en cada alimento se determinó mediante el cruce de varias bases de datos, considerando la fecha de consumo (para incorporar cualquier reformulación a lo largo del tiempo), así como algunos análisis de laboratorio para determinar los niveles cuantitativos de aditivos en el alimento.

Se identificaron cinco mezclas principales de aditivos, que representan grupos de sustancias que se ingieren frecuentemente juntas (debido a su presencia conjunta en productos procesados ​​industrialmente o como resultado de la co-ingestión de alimentos que a menudo se consumen juntos).

Resultados del estudio

Los resultados muestran que dos de estas mezclas se asocian con una mayor incidencia de diabetes tipo 2, independientemente de la calidad nutricional de la dieta (consumo de azúcar, calorías, fibra, grasas saturadas, etc.) y de los factores sociodemográficos y de estilo de vida. No se encontraron asociaciones con las otras tres mezclas.

La primera mezcla incriminada estaba compuesta principalmente por varios emulsionantes (almidones modificados, pectina, goma guar, carragenanos, polifosfatos, goma xantana), un conservante (sorbato de potasio) y un colorante (cúrcuma). Estos aditivos se encuentran habitualmente en diversos alimentos ultraprocesados, como caldos, postres lácteos, grasas y salsas.

La otra mezcla implicada estaba compuesta principalmente por aditivos presentes en bebidas y refrescos con edulcorantes artificiales. Contenía acidulantes y reguladores de acidez (ácido cítrico, citratos de sodio, ácido fosfórico, ácido málico), colorantes (caramelo de sulfito amónico, antocianinas, extracto de pimentón), edulcorantes (acesulfamo-K, aspartamo, sucralosa), emulsionantes (goma arábiga, pectina, goma guar) y un agente de recubrimiento (cera de carnauba).

En este estudio se detectaron interacciones entre los aditivos de estas mezclas sugiriendo que algunos podrían interactuar entre sí, ya sea potenciando sus efectos (sinergia) o atenuándolos (antagonismo).

¿Por qué es relevante este estudio?

Este estudio es el primero en estimar la exposición a mezclas de aditivos alimentarios en una amplia cohorte de la población general y en analizar su relación con la incidencia de la diabetes tipo 2. Los hallazgos sugieren que varios aditivos emblemáticos presentes en muchos productos suelen consumirse juntos y que ciertas mezclas se asocian con un mayor riesgo de padecer esta enfermedad. Por lo tanto, estas sustancias podrían representar un factor de riesgo modificable, lo que allana el camino para estrategias de prevención de la diabetes tipo 2, explica Marie Payen de la Garanderie, estudiante de doctorado del Inserm y primera autora de esta investigación.

Se necesitan más estudios para dilucidar los mecanismos subyacentes y profundizar en la comprensión de las posibles sinergias y antagonismos entre estas sustancias. Este estudio observacional por sí solo no es suficiente para establecer una relación causal. "Sin embargo, nuestros hallazgos coinciden con recientes trabajos experimentales in vitro que sugieren posibles efectos combinados. Estos indican que la evaluación de los aditivos debe tener en cuenta sus interacciones y respaldar las recomendaciones de salud pública que aconsejan limitar los aditivos alimentarios no esenciales", explica la Dra. Touvier.

Comentarios de expertos

La Dra. Nerys Astbury, profesora asociada de Dieta y Obesidad del Departamento Nuffield de Ciencias de Atención Primaria de Salud de la Universidad de Oxford, afirma que "estudios previos han reportado asociaciones entre algunos de estos aditivos alimentarios individuales y el riesgo de diabetes tipo 2, pero estos aditivos se incluyen comúnmente en alimentos donde pueden tener efectos interactivos. De hecho, los autores demostraron en su análisis exploratorio que existían interacciones tanto sinérgicas como antagonistas entre varios aditivos alimentarios".

Una limitación de este estudio, de acuerdo con Astbury, es que las mezclas de aditivos investigadas incluyen una gama de aditivos diferentes con distintas propiedades funcionales, y algunos aditivos están incluidos en más de un grupo de mezcla, lo que significa que "no es posible determinar si los efectos observados pueden atribuirse a grupos de aditivos con propiedades funcionales similares".

Los autores controlaron los factores de riesgo típicos de la diabetes tipo 2, como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el nivel de actividad física, el tabaquismo, el nivel educativo y la profesión. "Sin embargo, es posible que otros factores no controlados hayan influido en la relación", añade.

Algunos hallazgos podrían estar sujetos a causalidad inversa, donde el resultado (en este caso, el diagnóstico de diabetes tipo 2) precede y, por lo tanto, influye en la presunta causa (en este caso, el consumo de las mezclas de aditivos alimentarios). "Por ejemplo, si una persona sabía que corría riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ya sea por antecedentes familiares de la enfermedad o porque un médico le realizó pruebas que demostraron prediabetes, podría optar por cambios en su estilo de vida para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, podría optar por sustituir las bebidas azucaradas por versiones bajas en energía o dietéticas", explica Astbury. 

Es importante señalar que, "por diseño, este estudio solo puede demostrar asociación; no puede decir si el consumo de estos aditivos (o los alimentos que los contienen) causó o contribuyó al desarrollo de la diabetes tipo 2. Para determinar la causalidad se requieren ensayos clínicos complejos a gran escala", asegura. 

El creciente interés en los efectos del consumo de alimentos ultraprocesados, que contienen aditivos para realzar el sabor, el aroma, la textura y prolongar la vida útil de los productos alimenticios, hace que este estudio sea importante y oportuno, y se suma a la creciente evidencia que asocia el aumento del consumo de aditivos alimentarios comunes con consecuencias adversas para la salud. Se necesita más investigación para determinar una relación causal y establecer los mecanismos, concluye Nerys Astbury. 

Nita Forouhi, profesora de Salud y Nutrición de la Población y líder del programa de Epidemiología Nutricional, Unidad de Epidemiología del MRC, Universidad de Cambridge, menciona que que los autores identificaron 269 aditivos alimentarios consumidos por más de 100.000 participantes del estudio, cuantificando la ingesta de aditivos a partir de recordatorios repetidos de 24 horas durante un largo periodo utilizando múltiples fuentes, lo que probablemente proporcione la base de datos de aditivos más completa hasta la fecha.

Utilizando 75 de estos aditivos, consumidos por al menos el 5 % de los participantes del estudio, derivaron estadísticamente cinco grupos de mezclas de aditivos alimentarios, de los cuales dos se asociaron moderadamente con el desarrollo de diabetes tipo 2. Es importante señalar que "estas asociaciones están presentes en las dosis de ingesta de aditivos a nivel poblacional en sus dietas habituales. Sin embargo, se desconoce si los aditivos consumidos por una proporción menor de la población del estudio, pero en dosis más altas, se habrían relacionado con el riesgo de diabetes tipo 2. Un análisis de sensibilidad para evaluar esto habría sido informativo", señala Forouhi. 

Esta investigación "contribuye, en cierta medida, a comprender los mecanismos por los cuales los alimentos ultraprocesados ​​(UPF), que suelen contener mezclas de aditivos, pueden estar relacionados con el riesgo de enfermedades. Esta es una importante brecha de investigación que debe abordarse, ya que la falta de evidencia sobre los mecanismos por los cuales los UPF pueden estar relacionados con daños a la salud, más allá de los vínculos ya establecidos para los alimentos con alto contenido de grasas (saturadas), azúcar y sal, es parte del motivo por el cual se ha negado una política gubernamental específica para la reducción de UPF en el Reino Unido", señala la profesora. 

De acuerdo con Forouhi, es importante distinguir entre las mezclas de aditivos según su origen alimentario, "ya que sabemos por otras investigaciones que no todos los UPF son iguales, ya que algunos son potencialmente dañinos y otros no". Además, "su análisis no ha tenido en cuenta la proporción de UPF en la dieta".

Asimismo, los cinco grupos de mezclas de aditivos alimentarios identificados por los investigadores "estaban relacionados con un conjunto limitado de grupos de alimentos, principalmente pasteles, galletas, aperitivos salados, caldos, postres lácteos, grasas y salsas, y bebidas azucaradas o endulzadas artificialmente. Por lo tanto, no está claro si los aditivos de otros grupos de alimentos no identificados en esta población de estudio podrían ser relevantes en otras poblaciones".

Varios de los análisis actuales resultaron adecuados, como el ajuste de una amplia gama de factores (incluida la consideración de grasas saturadas, sal y azúcares añadidos), la realización de análisis de sensibilidad, la comprobación de la estabilidad de la ingesta de mezclas de aditivos alimentarios a lo largo del tiempo y la evaluación de si las mezclas de aditivos halladas asociadas con la diabetes tipo 2 contribuían a mediar las asociaciones entre los grupos de alimentos más asociados con estas mezclas y la incidencia de la diabetes tipo 2. "Sin embargo, también existían limitaciones importantes que los autores no abordaron o no pudieron abordar", indica la experta. 

Falta de biomarcadores específicos

La exposición a aditivos alimentarios no pudo validarse con biomarcadores sanguíneos u urinarios "debido a la falta de biomarcadores específicos. Se realizaron numerosas pruebas de interacción, pero no está claro si la potencia estadística fue suficiente. Es probable que las variables de datos utilizadas en el análisis, como la ingesta dietética o los hábitos de salud como la actividad física o el consumo de tabaco y alcohol, varíen con el tiempo, pero solo se utilizaron datos basales, no datos que varían con el tiempo".

Los autores mostraron varias características de los participantes en la cohorte al inicio del estudio, "pero no las mostraron por tipo de aditivo alimentario total o de mezcla de aditivos alimentarios, lo cual es relevante para comprender la pertinencia de su estrategia analítica".

Esta investigación incluyó principalmente a mujeres (80 % de los participantes), "por lo que los hallazgos en hombres siguen siendo poco estudiados". Los autores reconocen que no pudieron recopilar datos sobre la etnia, "por lo que la generalización de los hallazgos a diferentes subgrupos de población no está clara, pero no parece haber razones sólidas para esperar que los hallazgos varíen entre los distintos grupos étnicos. No obstante, en futuros estudios en poblaciones diversas se deberían aplicar los métodos de estudio actuales para evaluar los hallazgos publicados". Los autores reconocieron apropiadamente las limitaciones de la investigación observacional, "pero dicha investigación sigue siendo una parte importante de la base de evidencia".

Nita Forouhi concluye que se necesita más inversión en investigación para replicar los hallazgos de este, actualmente único recurso del estudio NutriNet-Sante, que ha generado datos relevantes para el estudio de los aditivos alimentarios. "Mientras tanto, debemos tomar en serio estos hallazgos y profundizar en ellos para comprender los vínculos mecanísticos entre las mezclas de aditivos relacionados con la UPF y la salud humana".

El profesor Tom Sanders, profesor emérito de Nutrición y Dietética del King's College de Londres, afirma que una limitación importante de este estudio "es que la incidencia de diabetes tipo 2 fue baja durante el periodo de seguimiento. Durante el período de seguimiento, solo el 1 % de los 108.643 participantes desarrolló diabetes tipo 2. Esto bien podría deberse a que el índice de masa corporal promedio (23 kg/m²) estuvo cerca del nivel ideal (22,5)".

"Una posible fortaleza alegada es que se realizaron múltiples estimaciones de la ingesta dietética durante el periodo de seguimiento (en promedio, cinco ocasiones). Sin embargo, estas estimaciones se basaron en lo que los participantes recordaban haber comido el día anterior. Un recordatorio diario solo proporciona datos de un día y no es una buena medida de la ingesta dietética habitual, que requiere un periodo de registro más largo (preferiblemente teniendo en cuenta las variaciones estacionales). Los recordatorios dietéticos también carecen de la granularidad en términos de detalle sobre el tamaño de la porción y la marca, que son importantes para estimar la ingesta de aditivos alimentarios", explica Sanders.

Sesgos en las notificaciones dietéticas 

Sander agrega que los recordatorios dietéticos están sujetos a sesgos de notificación (sobreinformes sobre el consumo de frutas y verduras y subinformes sobre alimentos y bebidas considerados menos saludables, como el alcohol y los dulces). "La ingesta dietética de azúcar declarada es extremadamente alta (198 g, equivalente a unos 50 terrones de azúcar al día). Esto plantea dudas sobre la fiabilidad de los datos de ingesta", puntualiza. 

Los análisis estadísticos implicaron la creación de mezclas de aditivos alimentarios mediante un tipo de análisis estadístico informático, "no mediante una hipótesis previa. Es probable que las asociaciones entre mezclas de aditivos alimentarios reflejen patrones o componentes dietéticos generales (p. ej., bebidas gaseosas). Si bien este tipo de análisis estadístico exploratorio puede utilizarse para generar nuevas hipótesis, "los resultados nunca deben utilizarse como prueba de causalidad", considera Sander. 

"Parece no haber ninguna base científica para relacionar los componentes de estas mezclas de aditivos alimentarios con el riesgo de diabetes tipo 2. Por ejemplo, el ácido cítrico probablemente representa la mayor parte de los aditivos alimentarios consumidos. El cuerpo produce enormes cantidades en el ciclo del ácido cítrico (el ciclo de Krebs) para generar energía metabólica. También está presente en cantidades bastante altas en frutas y verduras. Las gomas de mascar se utilizan como espesantes en algunos alimentos como el yogur. No hay razón para sospechar que las gomas de mascar tengan un efecto adverso en el riesgo de diabetes, especialmente porque los estudios han demostrado que las gomas de mascar ralentizan la absorción de glucosa y pueden mejorar el control de la glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2. La asociación de la ingesta de edulcorantes artificiales con el riesgo de diabetes es bien conocida, pero no se cree que sea causal, como lo discutió recientemente SACN", destaca. 

Tom Sanders concluye que “me preocupa que la narrativa del “cóctel tóxico de aditivos alimentarios” pueda restar valor a los consejos dietéticos sensatos para mantener un peso saludable”.

El Dr. George Savva, investigador científico principal del Instituto Quadram, menciona que el estudio fue amplio e incluyó una evaluación dietética muy detallada, "pero presenta limitaciones por no ser aleatorizado y realizarse en una cohorte de voluntarios".

Falta de control en factores de riesgo

"Los autores intentaron controlar factores demográficos y de estilo de vida, como el ejercicio y el tabaquismo, pero es difícil lograrlo con precisión. Por lo tanto, aunque el control de otros aspectos de la dieta fue adecuado, es posible que otros factores contribuyeran a un mayor riesgo de diabetes en este grupo. La ausencia de una asociación entre la diabetes y los aditivos asociados a pasteles, galletas y snacks podría sugerir que los factores de confusión residuales no representan un problema importante en este estudio (ya que si otros aspectos de la dieta y el estilo de vida fueran realmente la causa de esta asociación, también podríamos esperar observar una asociación positiva entre la diabetes y el grupo de aditivos asociados a pasteles y galletas)", comparte Savva. 

Considerar las mezclas de aditivos "es interesante porque rara vez se consumen por separado; como muestra el estudio, muchos aditivos complejos suelen usarse juntos. La evidencia fue sólida de que el consumo de aditivos asociados con bebidas azucaradas y endulzadas se asociaba particularmente con la diabetes en etapas posteriores de la vida, pero había poca evidencia de que algún aditivo o combinación de aditivos en particular fuera el principal factor de riesgo", opina el doctor. 

"Es difícil estudiar el impacto de los aditivos alimentarios mediante ensayos controlados aleatorios, ya que son muy comunes en nuestra dieta y es probable que sus efectos tarden muchos años en manifestarse. Por lo tanto, es importante intentar estudiar sus efectos en estudios como este y combinarlos con la evidencia de otros tipos de estudios para comprender si los aditivos podrían perjudicar la salud metabólica y, de ser así, cómo lo hacen", concluye.

Falta de participación de profesional médico

El profesor Oliver Jones, profesor de Química de la Universidad RMITEl, destaca que el artículo tampoco deja claro cómo clasificaron los autores a una persona con diabetes. "El diagnóstico no parece haber sido realizado por un profesional médico, sino que se estimó a partir de datos de salud autodeclarados y el uso de medicamentos de una base de datos vinculada. Esto dista mucho de ser concluyente", comenta. 

El profesor Kevin McConway, profesor emérito de Estadística Aplicada de la Open University, asegura que este es un estudio complejo en cuanto a los métodos estadísticos y computacionales que utiliza. "Creo que sus resultados son bastante difíciles de interpretar. El significado de la palabra "mezclas" en los hallazgos es, diría yo, tan diferente de su significado cotidiano que puede resultar bastante confuso".

“Las asociaciones con el riesgo de diabetes no fueron particularmente fuertes para ninguno de estos puntajes, aunque es difícil explicar en términos simples exactamente cuán grandes fueron, debido a la dificultad de explicar qué miden los puntajes reales", apunta. 

Además, "dos participantes podrían obtener puntuaciones similares en una de estas "mezclas" consumiendo patrones de aditivos diferentes. Por ejemplo, un participante podría obtener una puntuación moderadamente alta en la primera de estas "mezclas" consumiendo alimentos y bebidas con muchos almidones modificados, pero poco o nada de los demás aditivos, mientras que otro participante podría obtener la misma puntuación consumiendo una cantidad considerable de alimentos con otros aditivos que contribuyen a esta mezcla, pero muy poco o nada de almidón modificado".

Otros también podrían obtener la misma puntuación con un patrón de consumo diferente de aditivos que contribuyen a esta "mezcla", posiblemente sin solaparse mucho con los consumos de los otros dos participantes que he mencionado. "En términos técnicos, este es un uso aceptable del término "mezcla", pero probablemente no sea lo que pensaría una persona no científica", plantea McConway. 

Concluye con que los investigadores realizaron ajustes estadísticos para varios factores que podrían haber explicado lo observado y que "podrían estar obstaculizando la interpretación de la relación causa-efecto". Sin embargo, "nunca se puede ajustar todo lo potencialmente relevante, y los datos sobre algunos factores simplemente no estarán disponibles".

Ian Rae, experto en sustancias químicas ambientales en la Facultad de Química de la Universidad de Melbourne, señala que analizar la toxicidad o la capacidad de dañar el organismo de una sola sustancia de otras maneras "ya es bastante difícil. Solo en muy pocos casos se han analizado pares de sustancias o pequeños grupos de sustancias químicamente relacionadas". 

El Dr. Alan Barclay, asociado honorario de la Universidad de Sydney, piensa que "las asociaciones observadas son ambas inferiores al 20 %, por lo que es probable que la confusión residual sea un problema importante en este estudio".

La profesora emérita Jennie Brand-Miller AM de la Facultad de Ciencias de la Vida y del Medio Ambiente y del Centro Charles Perkins de la Universidad de Sídney, y directora del Servicio de Investigación del Índice Glucémico de la Universidad de Sídney y de la Fundación del Índice Glucémico, comparte que "estos resultados me sorprenden, ya que ambas mezclas contienen sustancias presentes de forma natural en los alimentos y son formas reconocidas de fibra dietética (gomas xantanas, gomas guar y carragenina). Esto significa que proporcionan energía a nuestro microbioma del intestino grueso. La goma guar es una fibra muy viscosa, conocida por ralentizar la digestión y la absorción de carbohidratos, más que cualquier otra fibra. El ácido cítrico, presente en los cítricos, también ralentiza la digestión y reduce la glucemia".

Por último, Gideon Meyerowitz-Katz, epidemiólogo e investigador principal de la Universidad de Wollongong, concluye que, debido a la compleja metodología que utilizaron los autores para crear estas mezclas, "no está claro cómo se podrían implementar estos hallazgos en la vida diaria. Lo más cerca que llegan los autores es decir que podría ser buena idea reducir el consumo de refrescos, pero realmente no necesitábamos este estudio para saberlo. Es una investigación interesante, pero es difícil imaginar cómo podrían utilizarse los resultados fuera de un contexto estrictamente de investigación".